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顯微鏡根管治療轉診
顯微鏡根管治療轉診申請表
轉診醫師姓名:
轉診診所名:
診所聯絡電話:
患者姓名:
患者性別:
患者出生日期:
聯絡電話:
特殊困難齒位說明(牙髓病科):
a.重新治療
b.根管鈣化
c.器械斷裂殘留
d.症狀不消
e.彎曲根管
f.穿通牙根管
g.根尖成形術
h.手術
g.溝通不良
齒位-上顎後牙:
MB
MB2
DB
P
C型
其他
齒位-下顎後牙:
MB
ML
DB
DL
C型
其他
其他說明
3
+
8
=
*顯微鏡根管治療為自費項目,轉診前請先與患者說明,謝謝您。
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